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医保政策推动县域医共体建设
发布日期:2020-12-25   来源:中国医疗保险   〖   小 〗   阅读次数:397 次  

 

分级诊疗制度建设是增强医药服务可及性的重要抓手,与医疗保障制度改革的方向一致、目标契合。在深化医疗保障制度改革的伟大进程中,医保部门应坚持政策引导,统筹城镇乡村,积极推进分级诊疗制度建设,促进医疗资源合理布局,有效减轻医保基金支付压力。

新一轮医改启动以来,我国医疗卫生事业得到极大发展,但医疗资源分布不均衡问题突出,城市大医院一枝独秀,床位越设越多,医疗行业出现了强者恒强的现象,并对市县级医疗机构医务人员产生了很强的虹吸效应。

医保作为医疗服务领域最大的战略购买者,要充分发挥自身职能作用,与卫生健康等部门密切配合,创新运用政策工具,大力推进分级诊疗制度建设,引导和促进优质医疗资源向下流动。

医保部门要加强协同,充分发挥部门之间的政策叠加效应,推进分级诊疗制度建设,通过提高基层医疗机构看病报销比例、将远程诊疗费纳入医保支付、全面实施药品耗材带量集中采购等措施,切实降低就医负担。

1.积极推进紧密型县域医共体建设

实施紧密型县域医共体建设,充分整合利用医共体内的医疗资源,降低医疗服务成本,减少医保基金支出。今年四川省出台了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见(试行)》,通过医保政策创新,全面发力推进医共体建设。

对医共体实行医保基金“一个总额”预算管理。医保部门分险种、分支付类别等合理测算医保总额,按月划拨给医共体牵头单位,由医共体内部合理分配和调节使用。对实现人、财、物、信息系统、医保结算、考核监管等“六统一”管理的医共体,实行“一个总额付费”,超支不补、结余留用。经考核达到要求的,年度医保总额结余部分作为医疗服务性收入归医共体所有,实现从额度留用向现金留用的政策突破。本县参保患者到县域外住院就医的,医疗费用从医共体“一个总额”中支付,有力强化了医共体的控费责任。

医共体牵头单位代表所有成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议。明确牵头单位承担医共体医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任,既赋予牵头单位共同监管的权利,又明确内部成员单位的责任和权利,防止“一包了之”。

医保部门与医共体牵头单位协同承担医保基金的监管责任。医共体牵头单位负责成员单位医保基金使用监管,建立医保基金使用内控约束制度。医保部门负责完善医共体医疗服务监管制度,对医共体及其成员单位进行一体化监管。针对医共体运行中可能出现的医疗服务不足、推诿病人、转移医疗费用等问题,明确卫健、医保部门监管责任,并将医共体成员单位的医疗行为纳入全省“三医”平台监管。

部署开展医共体一体化信息平台建设。推进医共体内各成员单位的医保结算、医疗监管、协议管理、医保考核等工作一体化,实行医保管理信息数据一个出口、一个标准,实现成员单位之间基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据标准统一,为数据共享、监控管理、考核监管等奠定技术基础。

2.完善差异化医保支付政策

合理确定不同等级医院报销比例。制定支持分级诊疗的医保报销政策,阶梯式设置不同等级医疗机构的起付标准和报销比例,合理拉开报销差距,医院等级越高,起付线越高,报销比例相应降低;医院等级越低,起付线越低,报销比例越高。

严格转诊转院医保报销政策。对按照规定转诊住院的患者,转往上级医院住院时可以连续计算起付线,向下转诊不再重新计算起付线;未按规定办理转诊住院则重新计算起付线。在报销比例上,对按照规定转诊住院的患者适当提高报销比例,反之则降低报销比例。通过“一升一降”,引导患者理性就医,促进双向转诊,引导患者向基层医疗机构有序流动,努力实现小病不出乡镇、大病不出县。

3.做实家庭医生签约服务

从家庭医生签约服务开展情况看,医保参与支持力度还不大,如我省部分统筹地区医保基金按5元/年/人的标准给予支持。究其原因,主要是目前对家庭医生签约服务的内容和标准还不够明确,对服务质量缺少相应的评估和考核,容易花冤枉钱。

1.家庭医生服务包。医保部门要会同卫生健康部门,围绕老年人、孕产妇、儿童、贫困人口、残疾人等重点人群的基本医疗需求,研究制定服务包。可由省级层面统一制定,也可由各统筹地区自行制定;一个统筹区可以制定一个服务包,也可以制定几个供居民选择。服务包应包括常见病、慢性病的检查治疗和药物使用、门诊特殊疾病用药服务、家庭病床等服务。

2.确定医保支付标准。按照服务包的内容,科学测算确定费用标准,并坚持费用分担原则,个人适当承担,医保支付部分服务费,既支持家庭医生签约服务的开展,又体现医保价值购买。对通过家庭医生首诊的住院或转院患者,医共体内降低住院起付线,适当提高报销比例。

3.加强签约服务考核评估。要制定家庭医生签约服务考核评估办法,科学设置考核指标,综合评估家庭医生服务效果。一方面,要加强显性指标考核,对照服务包的内容逐项盘点,防止服务打折缩水;一方面,要注重隐性指标考核,通过分析签约居民在一个服务周期内的发病率、门诊率、住院率,评估家庭医生服务效果。通过综合考核评估后,医保部门按照协议约定支付费用;考核指标达不到要求、有欺诈骗保行为的,分别采取扣除签约服务费、不再续约、追究法律责任等处罚措施,促进家庭医生签约服务健康发展。

4.完善门诊统筹政策

医保部门认真测算、合理确定门诊统筹最高支付限额。对居民在基层医疗机构发生的门诊医疗费,医保支付比例不低于50%。逐步取消门诊统筹起付标准,扩大受益面。门诊统筹支付限额当年有效,余额当年清零,不搞结转下年使用,防止变相成为“个人账户”,切实体现共济和保障功能。

将居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心等二级以下医疗机构发生的普通门诊费用纳入医保支付;对在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用,医保原则上不予支付,体现对基层医疗机构的支持。

5.推进医保联网结算全域覆盖

推进医保结算网络向乡村延伸,打通医保联网结算的最后一公里,让广大村民在家门口看病就能报销。实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室,医保部门可采取视同定点方式,按规定向村卫生室支付参保村民的门诊医药费、一般诊疗费,由乡镇卫生院统一向医保经办机构申报结算。

 

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